À medida que as técnicas cirúrgicas em cirurgia plástica se tornam mais sofisticadas e previsíveis, os pacientes esperam cada vez mais a capacidade dos cirurgiões de fornecer uma experiência geral confortável ao paciente. Proporcionar uma experiência confortável e segura ao paciente depende não apenas das habilidades técnicas do cirurgião com o bisturi, mas também de sua capacidade de minimizar a dor perioperatória e pós-operatória, ansiedade, náusea, vômito e despesas, tudo no contexto de um paciente intransigente. Segurança.
A singularidade da maioria dos procedimentos de cirurgia plástica, que ocorre em grande parte no nível subcutâneo ou submuscular, oferece ao cirurgião uma oportunidade ideal para explorar o conhecimento dos padrões de inervação cutânea e, assim, alcançar um estabelecimento de bloqueio sensorial regional altamente satisfatório. A combinação de técnicas de bloqueio regional, que muitas vezes envolvem a aplicação de anestesia local na forma de anestesia tumescente, com sedação consciente permite ao cirurgião realizar procedimentos com segurança, sem submeter o paciente à anestesia geral. Para saber mais sobre ? Acesse https://www.gustavofranklin.com.br/
Existe nas últimas duas décadas, tem havido uma tendência crescente para a cirurgia ambulatorial, seja no hospital ou no centro cirúrgico. Houve grandes melhorias nas técnicas de anestesia geral que permitiram uma recuperação mais rápida, mas ainda existem desvantagens da anestesia geral, incluindo os riscos inerentes de indução, intubação, congestão e extubação de membros e náusea e ressaca pós-anestésica.
A obtenção de uma anestesia local eficaz é a base da sedação consciente segura ou sedação profunda, tornando esta técnica anestésica aplicável a todo o espectro de cirurgias estéticas e mamárias e facilitando muitos procedimentos reconstrutivos. Como sugerido, tais técnicas não dependem do uso de drogas sedativas ou analgésicas para tornar os procedimentos cirúrgicos dolorosos toleráveis. Em vez disso, quantidades relativamente moderadas de opióides e benzodiazepínicos são usadas para tornar tolerável a infiltração de soluções de lidocaína diluídas de alto volume. A anestesia do campo cirúrgico resultante torna o procedimento subsequente tolerável.
Os cirurgiões plásticos vêm assumindo a dupla responsabilidade de cuidados cirúrgicos e anestésicos na prática há algum tempo. Apesar da pronta disponibilidade de cuidados anestésicos dedicados, uma grande proporção de cirurgiões plásticos que realizam cirurgias estéticas de grande volume optam por combinar anestesia local com sedação consciente controlada pelo cirurgião cerca de um terço das vezes. Um estudo da Sociedade Americana de Cirurgiões Plásticos descobriu que, em 2007, mais de 80 procedimentos de cirurgia plástica ocorreram fora dos hospitais. Portanto, todos os cirurgiões plásticos devem estar familiarizados com a sedação consciente, quer sigam essas técnicas ou optem pelo tratamento anestesiológico em todos os casos.
Atualmente em Illinois e Flórida a sedação profunda na prática é sem a presença de um anestesista. Além disso, em Illinois, a prática de sedação consciente é limitada a situações em que o cirurgião está supervisionando um anestesista certificado pelo conselho (CRNA). Em um hospital ou sala de cirurgia onde o suporte anestésico está prontamente disponível, a sedação consciente dirigida pelo cirurgião sem CRNA é permitida.
DISTINGUINDO SEDAÇÃO CONSCIENTE DE SEDAÇÃO PROFUNDA
A sedação consciente é rotineiramente realizada por não anestesiologistas em situações como colonoscopia, broncoscopia e procedimentos odontológicos, de pronto-socorro e radiologia intervencionista. Durante a sedação consciente, os pacientes mantêm a capacidade de manter uma via aérea desobstruída de forma independente e contínua e permanecem capazes de responder intencionalmente a comandos verbais e táteis. Isso tem o benefício adicional de preservar a capacidade do paciente de cooperar com tarefas simples, como mudar de posição. Isso pode ser extremamente benéfico em procedimentos como lipoaspiração, onde várias mudanças de posição podem ser necessárias. Em nenhum momento a respiração espontânea do paciente ou a permeabilidade das vias aéreas são prejudicadas. Dependendo do tipo de procedimento a ser realizado, a sedação pode ou não ser combinada com analgésicos e anestesia local. Ao contrário dos protocolos de sedação profunda, nenhuma intervenção é necessária para manter a permeabilidade das vias aéreas, respiração espontânea ou estabilidade hemodinâmica. Portanto, é imperativo que a equipe de enfermagem dedicada monitore continuamente o estado de alerta do paciente e comunique isso ao cirurgião juntamente com os sinais vitais do paciente, incluindo a saturação de oxigênio.
A memória do procedimento geralmente é limitada ou inexistente. Hasen comparou técnicas de sedação consciente dirigidas cirurgicamente com técnicas de sedação profunda dirigidas por anestesiologistas em pacientes submetidos à cirurgia estética. Esta análise não revelou diferença na lembrança do paciente de eventos dolorosos ou ansiedade durante a cirurgia. Significativamente mais fentanil foi necessário nos casos realizados com uma técnica de sedação profunda (tipicamente com infusão de propofol sob anestesia) em comparação com os casos realizados com uma técnica de sedação consciente controlada pelo cirurgião. Como esperado em pacientes que receberam mais fentanil, houve significativamente mais náuseas e vômitos no pós-operatório no grupo de sedação profunda.
Um componente crítico da sedação consciente bem-sucedida em procedimentos cirúrgicos é a capacidade de, por meio de uma combinação de soluções hidratantes (preparações de lidocaína e epinefrina diluídas) e bloqueios nervosos, manter a anestesia local adequada, limitando assim a quantidade de analgésicos opióides necessária para um determinado procedimento.
Sedação Profunda
O espectro continua na sedação profunda, onde o paciente experimenta uma perda parcial dos reflexos protetores das vias aéreas e é incapaz de responder propositalmente à estimulação verbal. Algum suporte pode ser necessário para manter a permeabilidade das vias aéreas e a respiração espontânea. As reações do paciente podem ser limitadas à retirada reflexiva de estímulos dolorosos. A função cardiopulmonar pode ser comprometida à medida que o paciente progride da sedação profunda para a anestesia geral.
O overshooting ao tentar obter a sedação consciente resulta no paciente entrando em sedação profunda. Como mencionado, isso significa que o paciente geralmente precisa de algum estímulo verbal ou tátil para poder continuar respirando espontaneamente. Além disso, o paciente pode precisar de oxigênio suplementar. Conseguimos evitar a administração de agentes de rollback, embora estejam sempre disponíveis imediatamente como manobra de backup.
Em contraste, quando um protocolo de sedação profunda é realizado, o overshooting normalmente resulta na cessação completa de todo o impulso respiratório, como é o caso. Sob sedação profunda, o paciente já está em um estado de respiração marcadamente reduzida. Isso se torna particularmente problemático, pois os protocolos de sedação profunda são normalmente realizados com propofol, para o qual, embora metabolizado em um tempo relativamente curto, não há antídoto disponível.
Como resultado, é necessário um nível de treinamento significativamente maior para administração individual dos medicamentos e monitoramento do paciente ao seguir um protocolo de sedação profunda. Em vez de uma enfermeira com treinamento adicional no hospital, um CRNA ou anestesista deve estar presente para cada protocolo de sedação profunda.
Anestesia geral
Na anestesia geral há uma perda completa dos reflexos protetores, acompanhada pela incapacidade de manter independentemente uma via aérea aberta ou ventilação espontânea. Estados anestésicos gerais mais profundos estão associados à diminuição da função cardiovascular. Como mencionado anteriormente, a sedação consciente é realizada rotineiramente por não anestesiologistas. No entanto, a sedação profunda e a anestesia geral são estritamente limitadas a anestesiologistas ou CRNAs sob a direção de um cirurgião ou, mais comumente, de um anestesista.
SELEÇÃO DO PROCEDIMENTO
Um equívoco comum em torno do uso da sedação consciente é que a técnica é destinada apenas a pacientes submetidos a cirurgias estéticas, a fim de reduzir o custo geral dos procedimentos. Consequentemente, muitos assumiriam que as técnicas de sedação consciente não são usadas para procedimentos reconstrutivos envolvendo seguros. Ao contrário, utilizamos rotineiramente técnicas de sedação consciente em procedimentos estéticos, reconstrutivos e combinados.
Dentre os procedimentos reconstrutivos mais comuns em que utilizamos sedação consciente estão os procedimentos de simetria contralateral após reconstrução mamária unilateral; procedimentos mamários secundários, como troca de expansor-implante; Transplante de gordura autóloga para refinamento do contorno; e contorno secundário de implantes ou reconstruções mamárias autólogas. Expandir a aplicação desta técnica para procedimentos reconstrutivos pode ser uma oportunidade inestimável para qualquer pessoa que ganhe experiência com sedação consciente.Quer saber mais sobre tratamentos de varizes, acesse https://www.gustavofranklin.com.br/
Procedimentos cosméticos, incluindo ritidoplastia, lifting de sobrancelhas, blefaroplastia e lipoaspiração limitada, têm sido realizados rotineiramente com sedação consciente em consultórios e hospitais há anos. Além desses procedimentos mais tradicionais, a sedação consciente tornou-se nosso procedimento de escolha para abdominoplastia, lipoaspiração, aumento de mama submuscular e subglandular e mastopexia ou procedimentos de redução mamária limitada.
O fator crítico que permite que todos esses procedimentos sejam realizados com segurança sob sedação deliberada é a capacidade de receber anestesia local eficaz. Essencialmente, em pacientes saudáveis, a sedação consciente pode ser usada com segurança em qualquer procedimento, ou combinação de procedimentos, onde a anestesia local eficaz pode ser alcançada com uma dose limite superior de lidocaína de 35 mg/kg (administrada usando uma técnica tumescente) para um determinado tempo cirúrgico inferior a aprox. 5 horas.
SELEÇÃO DO PACIENTE
Situação médica
É um princípio estabelecido da cirurgia plástica que os pacientes selecionados adequadamente com expectativas realistas antes da cirurgia são pacientes que provavelmente ficarão satisfeitos com os resultados da cirurgia plástica. O mesmo vale para a experiência anestésica do paciente, um fator cada vez mais crítico em sua satisfação geral. A seleção adequada do método de anestesia para um determinado paciente e a comunicação clara com o paciente sobre o que esperar são fatores importantes para garantir uma experiência cirúrgica segura, bem-sucedida e confortável tanto para o paciente quanto para o cirurgião.
Os pacientes candidatos à sedação consciente devem ser classificados como Classe I ou II da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA). Mais recentemente, as classificações do estado físico têm sido usadas para classificar os pacientes em categorias baseadas em risco. Dentro da Classificação do Estado Físico (PS), as técnicas de sedação consciente são restritas aos pacientes que se qualificam como PS-1 ou PS-2. Isso limita a sedação consciente a pacientes saudáveis ou pacientes com doença sistêmica leve, não resultando em limitações funcionais (por exemplo, hipertensão ou diabetes bem controlada, obesidade leve). É dada especial atenção aos eletrocardiogramas pré-operatórios e ao estado cardíaco, indicados pelo estado funcional do paciente.
As contraindicações associadas à sedação consciente incluem pacientes extremamente jovens ou idosos, história de tabagismo intenso ou doença cardiopulmonar, hepática, renal ou do sistema nervoso central (SNC) significativa. Essa técnica não é apropriada para pacientes com histórico significativo de uso de álcool ou drogas ilícitas, pacientes com obesidade mórbida, apneia do sono ou anatomia atípica das vias aéreas ou histórico de complicações relacionadas à sedação ou anestesia geral.
Além dos Aspectos Médicos
O mero atendimento de requisitos médicos específicos não torna um determinado paciente um candidato ideal para sedação consciente. Pacientes altamente motivados a evitar a anestesia geral por qualquer motivo e razoavelmente confortáveis com a ideia de se submeter a uma cirurgia são candidatos ideais para a sedação consciente. Por outro lado, o paciente que está muito ansioso com um procedimento, está convencido de que deseja pular o procedimento completamente ou teve experiências negativas com sedação anterior provavelmente é melhor tratado com anestesia geral ou profunda supervisionada por um anestesista. – Protocolo de sedação.
Gottlieb discutiu o conceito de zona de conforto em relação ao nível de conforto do cirurgião não apenas em um procedimento específico, mas também em um paciente específico. Um procedimento considerado tecnicamente rotineiro em um paciente pode ser muito mais desafiador em outro paciente. Por exemplo, a reconstrução mamária livre com perfurante epigástrico inferior profundo (DIEP) em uma paciente saudável do sexo feminino pode ser uma questão simples para um determinado cirurgião que está dentro da zona de conforto do cirurgião. Acrescente ao quadro um histórico significativo de tabagismo, obesidade e perfurantes menores, e o mesmo cirurgião pode ficar totalmente desconfortável com o procedimento.
Este conceito é igualmente importante ao avaliar a adequação de um paciente para uma abordagem de sedação consciente para anestesia cirúrgica. Em pacientes com altos níveis de ansiedade ou naqueles submetidos a procedimentos relativamente longos, mesmo um cirurgião experiente em sedação consciente pode ficar insatisfeito com qualquer outra coisa que não seja a anestesia geral ou uma técnica de sedação profunda. É especialmente importante reconhecer isso à medida que você ganha experiência com a sedação consciente. Quando um determinado paciente está ultrapassando os limites da zona de conforto do cirurgião com sedação consciente, é mais seguro optar pelo tratamento anestesiológico. À medida que as experiências com sedação consciente são adquiridas, a “zona de conforto” de cada cirurgião crescerá posteriormente em uma gama mais ampla de pacientes e procedimentos.
Fonte: https://pt.wikipedia.org/wiki/Sedativo
